Устройства, внедренные в мозговую артерию пациента, перенесшего инсульт, которые захватывают и удаляют тромб или закачивают растворяющееся лекарство в закупорку, должны в первую очередь использоваться в условиях клинических испытаний, заявляет группа сосудистых неврологов из клиники Майо во Флориде.
В комментарии, опубликованном в выпуске Mayo Clinic Proceedings от 29 мая, врачи говорят, что устройства, известные под общим названием эндоваскулярная терапия инсульта, должны преимущественно использоваться в рамках клинических испытаний. По их словам, это необходимо для того, чтобы определить, каким пациентам может быть полезно использование этих устройств, и каковы риски таких интервенционных процедур по сравнению с текущими стандартами лечения ишемического инсульта. Ишемический инсульт, наиболее распространенная форма инсульта, возникает в результате закупорки, ограничивающей кровоток в головном мозге.
Все больше врачей, занимающихся лечением инсульта, в настоящее время используют эти инструменты, поэтому рекомендация ограничить их использование клиническими испытаниями будет спорной, признает Кевин Барретт, М.D., со-медицинский директор Центра первичного инсульта Mayo Clinic во Флориде.
Доктор. Барретт был соавтором комментария с Джеймсом Меския, M.D., и Томас Бротт, М.D., которые также являются сосудистыми неврологами в клинике Мэйо во Флориде.
"Продолжение использования эндоваскулярной терапии инсульта вне клинических испытаний еще больше отсрочит возможность выявления тех пациентов, у которых с наибольшей вероятностью будет польза с приемлемым профилем риска," Доктор. Барретт говорит. "Использование их в повседневной клинической практике без изучения их эффективности в контролируемых условиях ограничит достижения в науке о лечении инсульта."
Комментарий призван представить перспективу и ответить на вопросы, возникшие после публикации 7 марта исследования в The New England Journal of Medicine. В этом отчете сделан вывод о том, что эндоваскулярная терапия, используемая после стандартной терапии инсульта – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA), – дает аналогичные результаты безопасности и не дает существенной разницы в пользе от использования только rtPA. Исследование было основано на результатах исследования с участием 656 пациентов, известного как Третье интервенционное лечение инсульта (IMS III).
Дальнейшая предыстория
Использование rtPA было стандартом лечения с 1996 г. Препарат, вводимый внутривенно, связывается со сгустками и растворяет их, восстанавливая кровоток. Но его нужно использовать в течение 3–4.5 часов с момента появления симптомов инсульта. Для пациентов, которые обращаются слишком поздно, чтобы их можно было безопасно лечить с помощью rtPA, или у которых есть противопоказания к этому препарату, эндоваскулярная терапия часто предлагается в качестве альтернативной стратегии лечения в центрах, имеющих опыт лечения внутриартериального инсульта.
IMS III протестировал использование нескольких подходов к эндоваскулярному лечению после внутривенного введения rtPA. Одним из них является катетер Мерси, первое механическое устройство для удаления тромбов, одобренное (в 2004 г.) U.S. Управление по контролю за продуктами и лекарствами. На момент утверждения не было опубликованных доказательств того, что устройство превосходит использование только внутривенного rtPA, доктор. Барретт говорит. Устройство типа штопор вводится в мозг через бедренную артерию в паховой области, захватывает и удаляет закупорку сгустка. Другим часто используемым подходом было введение rtPA непосредственно в сгусток крови изнутри артерии.
Критика IMS III включает нечастое использование эндоваскулярных устройств нового поколения. Эти устройства используют катетер для доставки извлекаемого стента, который захватывает сгусток и удаляет его. "Разница между использованием стентов при остром инсульте и использованием стентов при закупорке сердечных артерий заключается в том, что сердечно-сосудистые стенты постоянно устанавливаются внутри артерии," Доктор. Барретт говорит.
Выводы
"Наш вывод состоит в том, что сумма доказательств на данный момент состоит в том, что rtPA должна оставаться стандартом лечения для пациентов, которым можно вылечить от трех до четырех лет.По возможности через 5 часов после начала инсульта и эндоваскулярную терапию инсульта следует использовать в контексте клинических испытаний," Доктор. Барретт говорит.
Он добавляет, что не только не показано, что эндоваскулярная терапия дает большую клиническую пользу, чем rtPA, но и скорость, с которой можно использовать эти устройства, вызывает беспокойство, учитывая результаты IMS III.
Клиника Мэйо во Флориде предлагает несколько эндоваскулярных клинических испытаний пациентам с инсультом, включая протокол под названием EARLY, который рандомизирует пациентов для внутривенной rtPA или ультранской первичной эндоваскулярной терапии. "Мы считаем, что эндоваскулярная терапия, вероятно, играет определенную роль в терапии острого инсульта, но мы еще не определили группу пациентов, которым она принесет наибольшую пользу," Доктор. Барретт говорит. "Единственный способ получить эти ответы – это хорошо спланированные проспективные исследования."