В 2011 году в Австралии было выполнено более 70000 артроскопий коленного сустава, и, хотя количество хирургических вмешательств в настоящее время снижается, они по-прежнему остаются одной из самых распространенных хирургических процедур.
Слово артроскопия означает осмотр сустава, в данном случае колена. Но новые методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), означают, что выполнение артроскопии коленного сустава просто для того, чтобы заглянуть внутрь коленного сустава, редко.
Артроскопия коленного сустава чаще всего выполняется для лечения остеоартрита (износ сустава) или проблем с менисками (два эластичных диска между концами костей). Артроскопия включает в себя небольшой разрез на коже и вставку своего рода камеры на палку. Другой разрез делается для вставки других инструментов для разрезания и удаления ткани.
В случае остеоартита или проблем с мениском артроскопию можно использовать для удаления мусора из сустава или для обрезки рыхлого хряща или разорванных частей мениска. Процедура также может использоваться для восстановления связок, помощи при лечении переломов или инфекций в колене или просто для взятия образца ткани из сустава.
Камера может видеть такие структуры, как хрящ, покрывающий концы костей, слизистую оболочку (синовиальную оболочку), мениски и связки. Артроскопия коленного сустава требует госпитализации и анестезии. Он несет в себе некоторый риск причинения вреда, например инфекции или дальнейшего повреждения сустава.
Редко бывает эффективным
Большинство артроскопий коленного сустава проводится пожилым людям при дегенеративных заболеваниях, таких как остеоартрит. Распространенность остеоартроза коленного сустава, который может включать износ менисков, а также хряща, выстилающего кость, увеличивается с возрастом. Большинство людей в возрасте 50 лет и старше страдают остеоартрозом суставов, и примерно у четверти наблюдается некоторый износ менисков.
Многие люди с остеоартритом или разрывом мениска также испытывают боль в коленях. Это привело к убеждению, что изменения остеоартрита или разрыв мениска вызывают боль. Но эти изменения также характерны для тех, у кого совсем нет боли. А у менисков обычно нет нервов, поэтому их нельзя почувствовать, если нет большого разрыва, часто возникающего в результате серьезной травмы. Фактически, у большинства людей с разорванным мениском нет боли в коленях.
Многие исследования теперь показали, что результаты артроскопической хирургии остеоартрита и дегенеративных разрывов мениска не лучше, чем результаты плацебо (ложной) хирургии или других методов лечения (например, лечебной физкультуры).
Недавнее резюме этих исследований сделало "Настоятельная рекомендация против использования артроскопии почти всем пациентам с дегенеративным заболеванием коленного сустава" (остеоартроз и дегенеративные разрывы менисков) и заключили "дальнейшие исследования вряд ли изменят эту рекомендацию".
Многие хирурги считают, что наличие механических симптомов – понятие, которое четко не определено, но включает боль и ненормальные ощущения (такие как захват, щелчок и блокирование) при движении сустава, – можно лечить с помощью артроскопии. Однако исследования также показали, что артроскопия не дает лучших результатов, чем ложная операция для лечения механических симптомов.
Иногда мениск может быть настолько сильно разорван, что складывается сам по себе, защемляя колено и ограничивая возможность выпрямления колена. Это относительно редкий тип разрыва мениска, и если симптомы не улучшаются сами по себе, разорванную часть мениска можно удалить артроскопически.
Почему хирурги до сих пор рекомендуют это?
Врачи склонны переоценивать эффективность своего лечения и недооценивать наносимый им вред. Хирурги часто сталкиваются с пациентами, страдающими от боли, и, кроме операции, им нечего предложить, кроме продолжения безоперационного лечения, успокоения и времени.
Пациенты могут хотеть быстрого решения проблемы или, возможно, им не удалось добиться улучшения с помощью других методов лечения, но, к сожалению, неэффективность других методов лечения не делает артроскопию коленного сустава более успешной.
Боль в коленях из-за остеоартрита часто колеблется по степени тяжести, и пациенты, как правило, обращаются за лечением, когда их боль наиболее сильна. Это означает, что любое лечение, проводимое в это время, будет более эффективным, чем оно есть на самом деле. Вот почему важны сравнительные исследования, особенно исследования плацебо, поскольку они показывают истинные эффекты лечения.
Хотя некоторые хирурги могут полагать, что могут предсказать, какие пациенты поправятся после операции, это убеждение не было подтверждено. Несмотря на желание, чтобы эта процедура работала, артроскопия при дегенеративных заболеваниях коленного сустава подвергает пациентов риску причинения вреда, включая смерть, без каких-либо серьезных преимуществ.
Как мы можем это остановить?
Изменение практики в ответ на доказательства часто происходит медленно. Первое качественное исследование, демонстрирующее, что артроскопия коленного сустава не лучше хирургии плацебо, было опубликовано в 2002 году, однако чрезмерное использование артроскопии коленного сустава продолжается.
За исключением финансового и нормативного контроля, изменение практики в медицине в значительной степени является социальным явлением. Это требует от лидеров отрасли и информированных потребителей изменить практику.
Показатели артроскопии коленного сустава в Австралии начинают падать, особенно в Новом Южном Уэльсе, где количество артроскопий коленного сустава у людей в возрасте 50 лет и старше с 2011 года сократилось почти вдвое. Требуются дополнительные действия. Все хирурги, особенно в штатах с большим объемом операций, таких как Западная Австралия, Южная Австралия и Виктория, должны внимательно изучить доказательства, подвергнуть сомнению свою практику и принять меры, чтобы уменьшить это чрезмерное использование.