Во время пандемии гриппа H1N1 2009 года многие ранее здоровые дети серьезно заболели, у них развилась тяжелая пневмония и дыхательная недостаточность, иногда со смертельным исходом. Крупнейшее на сегодняшний день общенациональное исследование гриппа у детей в критическом состоянии, проведенное Детской больницей Бостона, выявило один ключевой фактор риска: одновременное заражение метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) увеличивало риск связанной с гриппом смертности в 8 раз среди ранее здоровых. дети.
Более того, почти все дети с коинфекцией быстро прошли курс лечения ванкомицином, который считался подходящим средством лечения MRSA. Тот факт, что они умерли, несмотря на это лечение, вызывает особую тревогу, учитывая рост числа носителей MRSA среди детей в обществе.
"Риск заражения MRSA повышается при наличии гриппа или других вирусов," говорит руководитель исследования Адриенн Рэндольф, доктор медицинских наук, из отделения интенсивной терапии детской больницы Бостона. "Эти смерти у детей с коинфекцией – предупреждающий знак."
Исследователи надеются, что их выводы, опубликованные в ноябре. 7 журнала Pediatrics (eFirst Pages) будет продвигать вакцинацию от гриппа среди всех детей в возрасте от 6 месяцев и старше. (В настоящее время вакцина против гриппа для детей младше 6 месяцев недоступна.)
"Вирус H1N1 2009 года на сегодняшний день существенно не изменился," отмечает Тим Уеки, доктор медицины, магистр здравоохранения, из отдела гриппа Национального центра иммунизации и респираторных заболеваний, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), старший исследователь исследования. "Инфекции детей в U.S. с вирусом H1N1 2009 ожидаются в этом сезоне и нуждаются в соответствующей профилактике и лечении. Вакцинация против гриппа защищает от болезни H1N1 – 2009."
При экстренном финансировании Национальных институтов здравоохранения Рэндольф и ее коллеги из Сети исследователей детской острой травмы легких и сепсиса отслеживали 838 детей, госпитализированных в 35 педиатрических отделений интенсивной терапии по всей стране с вероятным гриппом H1N1 2009 года с апреля 2009 года по апрель 2010 года. Их прививочный статус не всегда был известен, но вакцина против H1N1 не была доступна до сентября 2009 года или позже.
Средний возраст детей в критическом состоянии с H1N1 составлял 6 лет. У большинства из них была дыхательная недостаточность, двум третям требовалась искусственная вентиляция легких, а некоторым требовалась экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) для расширенной сердечной и респираторной поддержки. Их болезнь быстро прогрессировала, и 75 детей (9 процентов) умерли, две трети из них – в течение двух недель после поступления в реанимацию.
"Некоторые дети были быстро подавлены, и многие умерли, несмотря на то, что центры сделали все, чтобы их спасти," говорит Рэндольф. "В начале пандемии центры беспокоились, что у них закончатся аппараты ИВЛ, что у них не хватит коек в отделениях интенсивной терапии."
В то время как большинство детей, находящихся в критическом состоянии с H1N1, имели одно или несколько хронических заболеваний, повышающих их риск, таких как астма, неврологические расстройства или ослабленная иммунная система, 251 ребенок (30 процентов) ранее был здоровым.
Среди этих в остальном здоровых детей единственным определенным фактором риска смерти от гриппа был предполагаемый диагноз сочетанной инфекции MRSA в легких. что увеличивало риск смерти в 8 раз (P<0.0001).
"Это не распространено в U.S. потерять ранее здорового ребенка из-за пневмонии," говорит Рэндольф. "К сожалению, у этих детей была некротическая пневмония ?? разъедая их ткани и убивая целые области легкого. Они выглядели как пациенты с ослабленным иммунитетом, когда MRSA прошел через их тело. Дело не в том, что один грипп не может убить ?? оно может ?? но в большинстве случаев выживали только дети, заболевшие гриппом."
Проблемы лечения
В настоящее время регулярно рекомендуется использование противовирусных препаратов для пациентов с гриппом в критическом состоянии. В этом исследовании 88 процентов детей, поступивших в отделение интенсивной терапии, получали Тамифлю (осельтамивир) во время их пребывания, но только 6 процентов получали его до госпитализации. Рэндольф считает, что возможно, что более раннее противовирусное лечение могло спасти некоторых из этих детей, особенно тех, кто умер от гриппа без сопутствующей бактериальной инфекции. (Противовирусные препараты от гриппа работают лучше всего, если их вводить в течение первых двух дней с момента появления симптомов.)
Исследование также показало, что большинство детей с коинфекцией MRSA, которые умерли, получали ванкомицин сразу же при поступлении в ОИТ или до него. Исследователи не уверены, почему этот антибиотик не спас этих детей? возможно, он не смог проникнуть в легкие, или, возможно, болезнь распространилась слишком быстро.
Врачам, наблюдающим детей с серьезными заболеваниями нижних дыхательных путей во время сезона гриппа, настоятельно рекомендуется провести раннее противовирусное лечение (тамифлю или занамивир [Relenza]) и антибиотики, покрывающие MRSA и другие гриппозные бактерии, даже до того, как подозреваемые инфекции будут подтверждены в лаборатории. исследователи говорят.
Но срочно нужны другие подходы. "Против MRSA сложно разработать вакцину ?? исследователи пытались с 1960-х годов, но безуспешно," говорит Рэндольф. "Таким образом, единственный способ предотвратить эти серьезные осложнения – это вакцинировать всех от гриппа и проводить дополнительные исследования колонизации MRSA, чтобы мы могли предотвратить это в обществе и у детей."
Растущая угроза
Недавние исследования указывают на рост числа детей-носителей MRSA. Исследование в педиатрии в 2010 году показало, что количество детей, госпитализированных с инфекцией MRSA, увеличилось с 2 на 1000 госпитализаций в 1999 году до 21 на 1000 госпитализаций в 2008 году. Этот рост был связан в основном с случаями, приобретенными в сообществе ?? нет случаев, приобретенных в больнице.
Многие наблюдатели объясняют рост использования антибиотиков как людьми, так и животными. "Чем больше антибиотиков мы принимаем, тем больше мы колонизируем устойчивые к антибиотикам организмы, такие как MRSA," говорит Рэндольф.
Грипп подавляет иммунный ответ, делая детей, которые уже колонизированы, более восприимчивыми к инвазивным бактериальным заболеваниям. "Раньше MRSA не считался частой причиной пневмонии у детей, но это может измениться," Рэндольф говорит. "Вполне вероятно, что грипп и другие вирусные инфекции позволяют проникнуть MRSA и что между гриппом и этими бактериями существует синергетическая реакция."
Хотя недавние данные показывают рост коинфекции MRSA у детей, умирающих от сезонного гриппа, это первое исследование, в котором собраны данные о большом количестве детей без факторов риска тяжелого гриппа.