Глазные хирургические ошибки, нечастые но серьезные, когда они действительно происходят

глазной

Хирургические ошибки, такие как операция на неправильной территории, неправильном пациенте или неправильной процедуре часто не происходят в глазных процедурах, согласно статье в Архивах Офтальмологии (ДЛИННАЯ ХЛОПЧАТОБУМАЖНАЯ ОДЕЖДА/АРХИВЫ), проблема в ноябре. Эти ошибки («беспорядки») обычно не приводят к постоянной ране — однако, они могут включить серьезные последствия и для пациента и для врача. Авторы объясняют, что эти беспорядки могли часто предотвращаться.

Исследователи пишут, что «Хирургические беспорядки являются все более и более признанной причиной заболеваемости, недавно представив наиболее распространенную категорию подлежащей регистрации медицинской ошибки. В июле 2004 Объединенная Комиссия по Аккредитации Организаций Здравоохранения, совместно со многими профессиональными организациями, включая американскую Академию Офтальмологии, провозгласила Универсальный Протокол, чтобы предотвратить такие беспорядки во всех операциях. Этот протокол немедленно включает непротиворечивую дооперационную проверку, маркировку места и перерыв перед разрезом».Джон В. Саймон, Доктор медицины, Института Глаза Львов, Олбани, Медицинский Колледж, Нью-Йорк и команда посмотрел на 106 случаев хирургических беспорядков, включающих глазные процедуры, имевшие место между 1982 и 2005.

42 из них были от Ophthalmic Mutual Insurance Company и 64 от Отдела здравоохранения штата Нью-Йорк.Исследователи нашли что:- Было 67 неправильных беспорядков имплантата хрусталика, 63% всех случаев. Они в основном произошли, потому что технические требования хрусталика не были проверены должным образом заранее.

— Было 14 случаев (13%) анестезии, вводимой в неправильный глаз- Было 15 случаев неправильного глаза, прооперированного (это накладывается с предыдущим),- Было 8 случаев неправильного пациента, получающего процедуру (или неправильную процедуру, выполняемую на пациенте)- Было два случая неправильной пересаживаемой тканиБеспорядки, вызвавшие наиболее тяжелые травмы, были теми, которые включают неправильный имплантат или пересадку, в противоположность тем, которые включают неправильный глаз, процедуру или пациента, сообщают исследователи.85% тех беспорядков не произошли бы, если бы Универсальный Протокол был осуществлен.Исследователи решили, что уровень беспорядка в США 69 за 1 миллион операций на глазах.

Авторы пишут, что «Причинами этих беспорядков были дефектные системы, процессы и условия, принудившие людей делать ошибки, чаще, чем безрассудство человека. Традиционная реакция на медицинскую ошибку, ‘вина, позор и поезд’, поэтому упускает суть. Оскорбление или иначе дисциплинирование сиделок имеют тенденцию увековечивать культуру тайны, препятствующей эффективному анализу первопричины и будущему улучшению.

Более просвещенный подход является совершенно некарательным, привлекая методы управления ресурсом команды, адаптированного от авиакомпаний и Министерства обороны».«Хирургические беспорядки в офтальмологии»Джон В. Саймон, Мэриленд; NGO иены, Мэриленд; Самира Хан, Мэриленд; Дэвид Строгэц, доктор философииАрч Офтэлмол.

2007; 125 (11):1515-1522.Написанный? Кристиан Нурдквист

11 комментариев

  1. Эти бандиты — это узаконенные вооруженные формирования. Насчет 'не обидели' — это в данном конкретном эпизоде, да и то с большой натяжкой, потому как они приехали в чужой город и возомнили себя стоящими над законом.

Добавить комментарий